Bundessozialgerichtsurteil: AktZ. 6 Rka 15/97

Informationen zur Kostenerstattung bei Psychotherapie

§ 13 (2) SGB V: Kostenerstattung als Wahlrecht der Versicherten.

Im Gesetzestext heißt es: Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Sie sind von ihrer Krankenkasse vor ihrer Wahl zu beraten. Eine Beschränkung der Wahl auf den Bereich der ambulanten Behandlung ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer (PsychotherapeutInnen ohne KV-Zulassung) dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Jahr gebunden.

§ 13 (3) SGB V: Kostenerstattung als Sicherstellungsleistung der Krankenkassen

Dazu heißt es im Gesetzestext: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Voraussetzungen der Bewilligung nach § 13 Abs. 3 SGB V

Laut einem Vergleich zwischen Techniker-Krankenkasse und Kassenärztlicher Vereinigung vor dem Bundessozialgericht können Anträge auf Kostenerstattung von den Krankenkassen unter folgenden Voraussetzungen bewilligt werden (Vergleich vor dem BSG, Az: 6 RKa 15/97):

  1. Die Behandlung muss durch einen zur psychotherapeutischen Behandlung berechtigten Arzt im Sinne des § 2 Psychotherapie-Vereinbarungen befürwortet sein (ärztlicher Psychotherapeut, Psychologischer Psychotherapeut, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut).
  2. Leistungen dürfen nur für Richtlinien-Verfahren erbracht werden (Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Psychoanalyse).
  3. Leistungen dürfen durch Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nur vergütet werden, wenn ein in der vertragsärztlichen Versorgung beteiligter Psychotherapeut nicht zur Verfügung steht.
  4. Wenn im Zusammenwirken mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ein zur psychotherapeutischer Behandlung berechtigter Psychotherapeut nicht zur Verfügung steht, kann die Krankenkasse Leistungen nach § 13 Abs. 3 SGB V erbringen.
  5. Die Prüfung, ob ein Psychotherapeut zur Verfügung steht, hat die KV innerhalb von vier Wochen nach Anfrage der Krankenkasse durchzuführen.

Allgemeiner Sozialrechtsanspruch auf einen Psychotherapieplatz

Wenn Sie an einer Störung mit Krankheitswert leiden, die in den Behandlungsbereich der sog. Richtlinien-Psychotherapie fällt, dann ist Ihre Krankenkasse verpflichtet, Ihnen in angemessener Zeit zu angemessenen Bedingungen einen Psychotherapieplatz zur Verfügung zu stellen. Kann Ihnen im Rahmen der kassenärztlichen Vereinigung, die die Sicherstellung der Krankenversorgung zu gewährleisten hat, kein Psychotherapieplatz zu angemessenen Bedingungen zur Verfügung gestellt werden („Sachleistungsprinzip“), so ist Ihre Krankenkasse rechtlich verpflichtet, Ihnen ersatzweise nach dem Prinzip der Kostenerstattung auch außerhalb der kassenärztlichen Versorgung einen Psychotherapieplatz zu finanzieren.

Kostenerstattung: was zu beachten ist

Ihre Krankenkasse kann die Kostenerstattung ablehnen, wenn Sie ohne vorherige Genehmigung einfach anfangen. Gewöhnlich – und das ist ja auch nicht unverständlich – müssen Kostenerstattungsleistungen vor Aufnahme der Therapie bewilligt werden. Der richtige und erfolgreiche Weg ist daher: Teilen Sie Ihrer Krankenkasse mit, dass bei Ihnen Psychotherapie erforderlich ist (Notwendigkeitsbescheinigung einer ÄrztIn) und dass Sie keinen Platz zu angemessenen Bedingungen (z. B. Wartezeit, Entfernung, Geschlecht, Alter, spezielle Erfahrung oder Fachkunde, Persönlichkeitseindruck, Beziehung) in der kassenärztlichen Versorgung erhalten können, was Sie belegen können sollten. Schreiben Sie hierzu also bitte auf, wann Sie wen angerufen und die Auskunft erhalten haben, dass kein Psychotherapieplatz frei ist. Bei Angaben von Vermittlungsstellen, ist es es manchmal nützlich, eine ZeugIn zu haben, um belegen zu können, dass die Angaben, die gemacht wurden, nicht stimmen. Das teilen Sie Ihrer Krankenkasse mit und stellen gleich – am besten formlos schriftlich, damit es ein Dokument und einen Beleg gibt – den Antrag auf Kostenerstattung. Lassen Sie sich dann von der SachbearbeiterIn der Krankenkasse beraten, eine geeignete PsychotherapeutIn im Rahmen der Kostenerstattung finden. Falls Sie schon vorher eine gefunden haben, brauchen Sie noch eine Bestätigung, dass diese von Ihrer Krankenkasse akzeptiert wird.

Worauf Sie achten sollten, wenn Sie Adressen von Vermittlungsstellen bekommen

Vor Verabschiedung des Psychotherapeuten Gesetzes wurden von vielen Vermittlungsstellen Telefonnummern und Adressen mitgeteilt, die angeblich einen oder mehrere Psychotherapieplätze frei hatten, aber über keine wirkliche Aufnahmekapazität verfügten. Vergewissern Sie sich daher bitte bei der Voranmeldung, dass nicht nur ein Platz für ein Vorgespräch „frei“ ist, sondern ein echter Psychotherapieplatz, für wie lange und ab wann.

Literatur

  • –  Best, D., Gerlach, H., Kommer, D., Orlowski, U., Wasem, J. & Weidhaas, J. (2003). Gesundheitsreform 2004. Bedeutung für die psychotherapeutische Praxis. Decker. Heidelberg
  • –  Bundessozialgericht (BSG), Vergleich Az: 6 RKa 15/97 vom 21.05.1997.
  • –  https://www.psychotherapeutenjournal.de/pdfs/2004-02/21-SWH.pdf