Die Tür zur Psychotherapie – Klare Regeln für genehmigungspflichtige Psychotherapie

In einem Fall der Unterversorgung dürfte eine Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht kommen. Das Bundessozialgericht hat in einem Vergleich (Az. 6 RKa 15/97) festgestellt, dass die zumutbare maximale Wartezeit 6 Wochen bei Erwachsenen (im Einzelfall auch bis zu drei Monaten) beträgt. Es ist nach diesem Gerichtsentscheid Sache der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen, nicht Aufgabe des Patienten, sich einen Platz zu suchen! Bei mehreren erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Psychotherapie innerhalb dieser angemessenen Frist und in angemessener Entfernung dürfte ein Anspruch auf Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie zu bejahen sein.

1. Rufen Sie in Ihrer Nähe mehrere (mindestens drei, besser fünf oder mehr) Psychotherapeuten an, die Ihnen von Ihrer Krankenversicherung genannt werden und lassen sich von ihnen bestätigen, dass sie aufgrund mangelnder Kapazitäten in nächster Zeit (innerhalb von 6 Wochen bis 3 Monaten) keine Psychotherapie beginnen können. Lassen Sie sich das entweder schriftlich bestätigen oder dokumentieren Sie die Telefonate.

2. Bitten Sie Ihren behandelnden Arzt darum, dass er Ihnen in einer kurzen schriftlichen Stellungnahme die Notwendigkeit/Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung bescheinigt (Notwendigkeitsbescheinigung) und einen Konsiliarbericht erstellt (falls noch nicht geschehen).

3. Lassen Sie sich zudem von dem privaten, (noch) nicht zugelassenen Behandler bestätigen, dass eine Therapie in seiner Praxis sofort angetreten werden kann. Sinnvoll sind des Weiteren Angaben des Threapeuten über Art und Umfang der Behandlung, die veranschlagte Anzahl der Sitzungen (Therapieplan) sowie das Honorar pro Sitzung sein.

Mit diesen Unterlagen können Sie einen formlosen schriftlichen Antrag auf Kostenerstattung bei der Krankenkasse stellen, am besten gleich an den Sachgebietsleiter. Die Krankenkasse ist verpflichtet, den Antrag zu bescheiden. Bei einer Ablehnung kann Widerspruch eingelegt werden. Spätestens dann sollte ein auf Sozialrecht spezialisierter Anwalt vor Ort eingeschaltet werden, um die Interessen des Patienten zu vertreten.

Psychotherapeutische Leistungen gewährt Ihnen Ihre Kasse nur auf Antrag und erteilt dann eine entsprechenden Genehmigung. Ihre Krankenkasse prüft in diesen Fällen, ob sie die Kosten übernimmt. Einen Antrag (sieh Download) auf Übernahme einer solchen Leistung müssen Sie schriftlich bei Ihrer Kasse einreichen.

Nach Eingang Ihres Antrags hat Ihre Kasse drei Wochen Zeit, Ihnen zu antworten. Dabei ist es möglich, dass sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu Rate zieht, um ein Gutachten einzuholen. In diesem Fall verlängert sich die Frist um weitere zwei auf insgesamt fünf Wochen. Beauftragt Ihre Kasse einen zahnärztlichen Gutachter, beträgt die Frist sechs Wochen.

Überschreitet Ihre Kasse diese Fristen ohne hinreichenden Grund und Sie erhalten in der vorgegebenen Zeit keine Antwort, so gilt die beantragte Leistung als genehmigt. In diesem Fall können Sie sich die erforderliche Leistung selbst beschaffen und die Rechnung an die Kasse weiterleiten. Ihre Krankenkasse ist dann dazu verpflichtet, die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten.

Aus dem Gesetz: § 13 Absatz 3a Satz 7 SGB V
„Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“

Widerspruch gegen Entscheidungen der Krankenkasse

Erhalten Sie innerhalb der Frist hingegen einen Ablehnungsbescheid, können Sie Widerspruch einlegen. Über dieses Recht muss Sie Ihre Krankenkasse informieren! In der Regel haben Sie dafür einen Monat Zeit, nachdem Sie die Nachricht der Kasse erhalten haben. Diese Frist sollten Sie beachten, da sonst der Bescheid rechtskräftig wird. Den Widerspruch können Sie entweder schriftlich erheben oder auch mündlich bei Ihrer Kasse einlegen. Dazu ist unter Umständen eine vorherige Beratung sinnvoll, die Ihnen beispielsweise die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) anbietet.

Wird Ihr Widerspruch von der Krankenkasse zurückgewiesen, besteht die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht zu klagen. Die Klage müssen Sie innerhalb eines Monats nach Eingang des Widerspruchsbescheids erheben. Dabei entstehen Ihnen grundsätzlich keine Gerichtskosten.

siehe auch Urteil des Bundessozialgerichtes zur Bewilligung: AktZ. 6 Rka 15/97